Диагностика болезни Пертеса у детей

Введение. Болезнь Пертеса является наиболее частым заболеванием тазобедренного сустава у детей [3,8,9,10]. Заболевание протекает длительно и у 20-25% детей образуется выраженная деформация головки бедренной кости, а в последующем развивается деформирующий коксартроз [6,8,10]. Течение заболевания стадийное, I стадию в отечественной литературе принято называть “стадией до рентгенологических изменений” [3,6,7]. Это определение, предложенное классиком рентгенологии С.А. Рейнбергом еще в 1934 г. [3], неверно. Даже в этой стадии можно выявить остеопороз эпифиза головки бедренной кости, изменения в капсуле и мягких тканях, появление выпота в тазобедренном суставе [1,2,4,9]. Поэтому правильнее говорить о стадии “до структурных рентгенологических изменений в эпифизе головки бедренной кости”. Залогом успешного лечения является его максимально раннее начало. Поэтому диагностика I стадии болезни Пертеса имеет важнейшее значение [1,2,5,10].

Материал и методы исследования. Автор наблюдал в санаториях Одесского управления курортами и клиниках кафедры травматологии, ортопедии и ВМХ Одесского Государственного медицинского университета свыше 1000 детей с болезнью Пертеса. Подавляющее большинство обратились за медицинской помощью во II или даже III стадии заболевания. Однако у ряда детей заболевание было диагностировано в I стадии. Речь идет в основном о детях жителях Одессы и Одесской области, диагноз у которых был установлен с использованием современных технологий лучевой, лабораторной и физиологической диагностики, либо о детях с двусторонним поражением тазобедренного сустава, у которых заболевание второго сустава было установлено в процессе лечения болезни Пертеса контрлатерального сустава.

Базовым методом диагностики по-прежнему является рентгенологическое исследование. Мы обращаем внимание на важные возможности такового, которые не всегда реализуются. При подозрении на болезнь Пертеса обязательно должна производиться рентгенография обоих тазобедренных суставов на одной пленке в прямой проекции и в положении Лауэнштейна. При необнаружении структурных изменений в эпифизе головки бедренной кости следует выполнить сравнительную денситометрию обоих эпифизов и рентгенографию обоих тазобедренных суставов также в задней проекции в режиме, позволяющем визуализировать мягкие ткани (утолщение тени капсулы, мышц), в том числе по увеличению расстояния медиальный контур шейки бедренной кости — капсула, и таким образом выявить выпот в суставе.
Вторым базовым методом ранней диагностики является ультразвуковое исследование (УЗИ). Этот метод, в первую очередь, обеспечивает выявление выпота в суставе также по увеличению расстояния шейка-капсула. Кроме того, можно определить инфильтрацию (утолщение) капсулы, прилежащих мышц и межмышечных промежутков, пролиферацию синовиальной оболочки.

Все признаки оцениваются в сравнении с контрлатеральным суставом. Неизвазивность УЗИ позволяет повторять исследование через 2-4-6 недель. Если изменения в мягких тканях перестают визуализироваться, это говорит о транзиторном синовите, с которым чаще всего приходится дифференцировать болезнь Пертеса.
Вышеуказанные признаки характерны для I стадии болезни Пертеса, которая начинается или сопровождается синовитом, но не специфичны для нее. Однако все артриты любой этиологии вместе взятые, включая транзиторный синовит, встречаются реже, чем болезнь Пертеса. Главное, что лечение всех этих заболеваний предусматривает покой, разгрузку тазобедренного сустава. В дальнейшем динамическое наблюдение с использованием R-графии и УЗИ, наряду с клиническими, лабораторными и физиологическими исследованиями, позволяет провести дифференциальную диагностику.

Для диагностики в отдельных случаях мы использовали также компьютерную и магниторезонансную томографию (КТ и МРТ). Чувствительность этих методик, особенно МРТ выше и структурные изменения, невидимые на обычной рентгенограмме, могут быть визуализированы. Однако этой аппаратурой располагают далеко не все больницы. Исследование дорогостоящее и трудоемкое. Иногда для его проведения у детей требуется выполнение анестезии, поэтому оно неинвазивное только условно. По тем же соображениям мы не использовали сцинтиграфию Ее применение у детей мы считаем целесообразным только при подозрении на опухолевый процесс. Помимо лучевой диагностики имеет значение лабораторная диагностика. При любых артритах, как правило, отмечается ускоренная СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, при туберкулезе — лимфоцитоз. Для болезни Пертеса эти изменения не характерны. Имеющиеся изменения в этом случае выражены умеренно. Характерным для начала болезни Пертеса является изменение реологии крови, повышение свертываемости, которое может быть одной из причин ишемии и инфаркта кости. Физиологические исследования, компьютерная термография, реоплатизмография, поляриметрия показывают нарушение регионального кровообращения.

Результаты. На основании детального ретроспективного изучения анамнеза 1000 детей с болезнью Пертеса установлено, что заболевание у 921±4,1% начиналось постепенно. Первым признаком, который проявился за 3 — 6 месяцев до установления диагноза болезнь Пертеса, была умеренно выраженная боль в коленном (54,1±2,7%) или тазобедренном (45,9±2,4%) суставах. Сначала (7,9±4,2%) родители ребенка заметили хромоту по утрам, когда ребенок еще не расходился, либо после того, как ребенок устал, “набегался”. В 21,2±3,7% за 3 — 4 недели до появления первых признаков болезни отмечалась травма или какое-либо заболевание, чаще — простудное (11,7±7,8).

Для болезни Пертеса характерен светлый промежуток в 3-4 недели между травмой (простудой) и проявлением первых признаков поражения тазобедренного сустава. Вышеназванное анамнестические признаки не являются специфичными для болезни Пертеса, однако они более характерны для этого заболевания, чем для артрита тазобедренного сустава любой этиологии.

Анализ симптомов, характерных для I стадии болезни Пертеса, проведен на основании 186 наблюдений детей, обратившихся к нам в этой стадии. Отмечалось незначительное ограничение амплитуды движений в тазобедренном суставе, чаще отведения и переразгибания, болезненность при движениях, умеренно выраженная хромота. В половине случаев отмечалась ускоренная СОЭ (12-14 мм), лейкоцитоз (10-12 тыс.).

Все эти признаки также не специфичны для болезни Пертеса. Для дифференциальной диагностики важно динамическое наблюдение. Для всех артритов тазобедренного сустава, кроме транзиторного синовита, который будет рассматриваться отдельно, характерны более выраженные изменения, относительная стабильность или даже нарастание симптоматики в течение 1 месяца и более, несмотря на лечение. При I стадии болезни Пертеса и для транзиторного синовита специфичным является уменьшение или исчезновение вышеописанных изменений после разгрузки (постельного режима) в течение 1 месяца.

Основную диагностическую ценность имеет лучевая диагностика.

По нашим наблюдениям, в 87,1% с помощью фотоденситометрии был выявлен остеопороз эпифиза головки бедренной кости по сравнению с контрлатеральным эпифизом. В 8,2% асимметрия не была выявлена, в 4,7% был выявлен остеопороз эпифиза контрлатеральной стороны. Специфическим для болезни Пертеса симптомом является субхондральный перелом, который чаще определяется на рентгенограмме в положении Лауэнштейна, в наших наблюдениях в 22,1%.

Рентгенограммы в режиме визуализации мягких тканей мы начали производить с 1994 года. На рентгенограммах тазобедренных суставов, которые производились в обычном режиме, редко удавалось выявить увеличение тени мышц, окружающих тазобедренный сустав и идентифицировать его капсулу. Во всех 36 наблюдениях, когда при подозрении на болезнь Пертеса и отсутствии в головке бедренной кости структурных изменений производилась рентгенография тазобедренных суставов в режиме визуализации мягких тканей, особое внимание обращали на строго симметричное положение конечностей. При этом было установлено увеличение тени прилежащих мышц, расширение межмышечных промежутков. Эти симптомы (Будинова-Ланге и Тернера) описаны при артритах тазобедренного сустава, но не являются специфичными при болезни Пертеса. На рентгенограммах идентифицировалась капсула сустава и выявлялось увеличение расстояния от медиального контура шейки до капсулы, свидетельствующее о наличии выпота. Диагностическую ценность имела динамика выпота в суставе после лечения в течение 3-4 недель.

При транзиторном синовите воспалительный процесс, как правило, в эти сроки исчезал, при артритах — чаще увеличивался, при болезни Пертеса — асимметрия несколько уменьшалась, в большинстве случаев асимметрия не превышала 2-2,5 мм.

Таким образом, рентгенография в I стадии только в 22,1% случаев по субхондральному перелому эпифиза позволяет достоверно диагностировать болезнь Пертеса. Однако заподозрить это заболевание можно и в этой стадии по вышеописанным, хотя и не специфическим признакам.

Заболевания, с которыми проводится дифференциальная диагностика, лечатся по-разному, но во всех случаях требуется разгрузка (постельный режим). Поэтому мы назначали таким детям постельный режим, а уже затем, на основании динамического наблюдения, КТ, МРТ и других методик уточняли диагноз.
УЗИ является вторым основным методом ранней диагностики болезни Пертеса. По нашим наблюдениям, во всех случаях на стороне поражения отмечался синовит, проявляющийся увеличением расстояния шейки-капсулы на 4,1±1,8 мм по сравнению с контрлатеральной стороной. Отмечалось также утолщение капсулы, межмышечных промежутков. Динамика этих изменений была невыраженной.

Реовазография, термография, полярография показали умеренно выраженное нарушение гемоциркуляции на пораженной конечности. Повторные исследования через 3-4 недели лечения постельным режимом, не выявили существенных изменений по сравнению с первичным. При транзиторном синовите выпот в суставе уменьшался, а кровообращение, оцениваемое вышеуказанными методиками, восстанавливалось.

Заключение. Наш опыт позволяет нам сделать вывод, что называть I стадию болезни Пертеса “стадией до рентгенологических изменений” не правомерно. Изменения есть, но для их выявлению требуется рентгенография обоих тазобедренных суставов на одной пленке в двух проекциях, денситометрия для выявления уменьшения костной плотности эпифиза на стороне поражения, рентгенография в режиме визуализации мягких тканей. Изменения выявляются в сравнении с контрлатеральным суставом.

УЗИ позволяет выявить синовит тазобедренного сустава, который, по нашим наблюдениям, постоянно присуствует при I стадии болезни Пертеса. В этой же стадии отмечается и изменение гемоциркуляции. Все вышеназванные изменения не специфичны для болезни Пертеса, хотя и позволяют заподозрить это заболевание. Поэтому мы считаем более правильным называть эту стадию стадией “обсервации” (наблюдения). Вместе с тем у 22,1% выявляется субхондральный перелом. Структурные изменения можно выявить у большинства больных с помощью КТ или МРТ.

В сомнительный случаях для дифференциальной диагностики, наряду с клиническим наблюдением, повторными лабораторными исследованиями, через 3-4 недели повторяется УЗИ и через 2-3 месяца — рентгенологическое исследование.

Е.В. Кулаженко
Одесский Государственный медицинский университет

Литература.

1. Вашкевич Д.Б., Пермяков М.В. Ультразвуковая диагностика болезни Пертеса у детей на дорентгенологической фазе //Актуальные вопросы лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата у детей. — С.-Пб., 1997. — С. 166.
2. Гафаров Х.З., Ахтямов И.Ф., Дудина А.Я. Рябов И.В. Компьютерно-томографическое исследование тазобедренных суставов при болезни Пертеса у детей. //Лечение и реабилитация детей инвалидов с ортопедической и ортопедо-неврологической патологией на этапах медицинской помощи. — С. -Петербург, 1997. С. 133.
3. Крючок В.Г. Влияние применения новых методов ранней диагностики на исходы лечения болезни Пертеса. //Патология крупных суставов и другие актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. — С. -Петербург, 1998. — С. 155-156.
4. Ломаченко И.И., Якушев С.Я. Диагностика болезни Пертеса у детей. //Лечение и реабилитация детей инвалидов с ортопедической и ортопедо-неврологической патологией на этапах медицинской помощи. — С. -Петербург, 1997. — С. 133-134.
5. Моисеев С.И., Левин П.Г. Диагностика болезни Легга-КальвеПертеса с использованием компьютерной томографии. //Актуальные вопросы лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата у детей. — С. -Петербург, 1994. — С. 166-168.
6. Харламов М.И. К вопросу прогнозирования течения болезни Пертеса. //Лечение и реабилитация детей инвалидов с ортопедической и ортопедо-неврологичской патологией на этапах медицинской помощи. — С. -Петербург, 1997. — С. 136-137.
7. Шеховцева Е.М. Рентгендиагностика ранней дорентгенологической стадии болезни Пертеса. //Тезисы докладов Всесоюзной научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов. -Псков, 1991.- С. 89-90.
8. Catterall A. Legg-Calve-Perthes disease.- Edinburgh: Churchill, Livingostone. — 1982.-115 p.
9. Katz J.F. Legg-Calve-Perthes. Disease. — New-York: Praeger, 1984. — 233 p.
10. Schulitz K.P., Dustmann H.O. Morbus Perthes. //1991. — Berlin: Springer. — 402 s.

Summary.
Ye. V. Koolazhenko
DIAGNOSIS OF PERTHES’ DISEASE IN CHILDREN
The author has worked out the algorithm of early diagnosis of Perthes’ disease. The disease starts gradually with complaints of hip or knee joint pain, periodical limping, slight limitation of movements of hip joint. On roentgenogram one can see an extension of shadow of the muscles near the hip joint, osteoporosis of the femoral head epiphysis. On sonogram an exudate of hip joint is visualized which does not resolved after 2-4 weeks’ of treatment. In questionable cases computer or MR tomography should be used.

Похожие статьи

• Лечение болезни Пертеса у детей (0)
  Болезнь Пертеса (полное наименование Легга-Кальве-Пертеса) (синонимы: остеохондропатия головки бедренной кости, асептический некроз головки бедренной кости у детей, субхондральный некроз ядра окост...
• Болезнь Легга-Кальве-Пертеса (14)
  Болезнь Пертеса (или остеохондропатия головки бедра) относится к числу наиболее часто встречающихся заболеваний тазобедренного сустава у детей в возрасте от 3 до 14 лет и представляет собой самую...
• Болезнь Пертеса (1)
  Болезнь Пертеса – не такое уж редкое заболевание в детском возрасте, но, к сожалению, большинство родителей мало с ним знакомо, а некоторые даже никогда не слышали о такой болезни. А так как особен...
• Болезнь Пертеса (0)
  Болезнь Пертеса — некроз головки бедра неясной этиологии, который развивается обычно у детей с 4 до 10 лет и приводит к тяжёлому нарушению функции в суставе. Эпидемиология. Заболеваемость соста...
• Остеохондропатия эпифиза головки бедра (болезнь Пертеса) (0)
  Болезнь Пертеса - это субхондральный некроз ядра окостенения эпифиза головки бедра. Среди остеохондропатий всех костей болезнь Пертеса составляет от 0,17 до 17%, а среди заболеваний суставов &ndash...