Суставной синдром — клинический симптомокомплекс, обусловленный поражением суставов при различных заболеваниях или патологических процессах. Клинические проявления поражения суставов: боль, припухлость, местная гиперемия и гипертермия, дефигурация или деформация суставов.

Суставной синдром у больных ревматической болезнью сердца (РБС) является неоднородным, и дифференциальный диагноз проводится между ревматическим полиартритом как проявлением повторной ревматической лихорадки у больных молодого и среднего возраста и остеоартрозом, ревматоидным полиартритом, подагрой и ревматической полимиалгией в старших возрастных группах.

Ревматический полиартрит

Ревматический полиартрит — один из диагностических критериев ревматической лихорадки. В начале изучения болезни полиартрит считался ее основным проявлением, что побудило старых авторов называть ревматизм острым суставным ревматизмом. В основе ревматического полиартрита лежит экссудативный синовит, который сочетается с воспалением периартикулярных тканей, кожи и вовлечением в воспалительный процесс периферических нервных окончаний, что и обусловливает характерную клиническую картину ревматического полиартрита: острые интенсивные боли, припухлость, покраснение и повышение температуры кожи в области пораженных суставов и значительное ограничение функции суставов. В процесс вовлекаются крупные и средние суставы (коленные, голеностопные, плечевые, локтевые и лучезапястные), значительно реже — мелкие суставы кистей. При классическом остром или подостром течении ревматической атаки воспалительные изменения нестойкие, полностью регрессируют и быстро переходят с одного сустава на другой. В результате наблюдается типичная картина мигрирующего полиартрита в сочетании с лихорадочным состоянием. Как писал С.П. Боткин: “отмечается… множественность и непрочность поражения сустава, быстрые переходы с одного сустава на другой”. Острый полиартрит возникает на ранних стадиях ревматической лихорадки и сопровождается или повышением титра, или максимальной концентрацией противострептококковых антител. Клинические проявления артрита обычно составляют 1—2 недели, очень редко — 4 недели.

Ревматический полиартрит никогда не вызывает стойких деформаций суставов, за исключением артропатии Жакку (S. Jaccоud), которая возникает крайне редко при длительном рецидивирующем течении ревматической лихорадки. При артропатии (артрите) Жакку после повторных атак ревматической лихорадки симптомы воспаления суставов сохраняются, со временем возникает фиброз капсулы суставов с развитием характерной ульнарной девиации пальцев кисти. Однако А.И. Нестеров считал, что возникновение артрита Жакку свидетельствует более о ревматоидном артрите, чем об остром ревматизме, или о сочетании двух форм системных болезней у одного пациента.

Помимо “летучего” и симметричного поражения суставов другой характерной чертой ревматического артрита является его доброкачественность и быстрая эволюция воспаления при современных методах лечения. Артрит регрессирует за несколько дней без остаточных органических и функциональных явлений (спайки, нарушение трофики хряща и кости, остеопороз, контрактуры и др.). Регрессия артрита в процессе лечения характеризуется исчезновением симптомов в порядке, обратном их появлению: раньше всего исчезают гиперемия кожи и локальная гипертермия, затем — отечность, припухлость и дефигурация сустава и последними — суставные боли. У некоторых больных до конца лечения или в более поздние сроки могут сохраняться артралгии (полиартралгии). Известно, что возникновение ревматической лихорадки может сопровождаться не артритом, а артралгией и полиартралгией. У больных ревматической болезнью сердца с ревматическими пороками стойкие артралгии, усиливающиеся при охлаждении, под влиянием острых респираторных заболеваний или даже перемене погоды должны настораживать в отношении активности ревматического процесса.

Клинический синдром острого ревматического артрита характеризуется интенсивной болью, не зависящей от времени суток, гиперемией кожи, опуханием и дефигурацией суставов, повышением температуры тела до 38—39,5 оС, множественными поражениями крупных и средних суставов (коленных, голеностопных, локтевых и др.), доброкачественностью и быстрым исчезновением симптомов на фоне лечения, изменением лабораторных показателей (умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, диспротеинемия с небольшим снижением альбуминов и повышением уровня глобулинов, ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), появление С-реактивного белка, повышение титров стрептококковых антител).

При подостром ревматическом артрите отмечается умеренный стойкий воспалительный процесс в 1—3 суставах (возможно поражение только одного коленного сустава), боли умеренные, частое поражение мелких суставов кисти, антиревматическая терапия не дает яркого клинического эффекта как при острой форме артрита, изменение лабораторных показателей умеренное или маловыраженное. Необходимо отметить, что артралгия без других симптомов поражения суставов может наблюдаться при ревматической лихорадке, но ее не следует рассматривать как “большой” признак.

Клинические проявления ревматического артрита с учетом возрастных особенностей следующие: в детском возрасте суставной синдром имеет редуцированный характер, периартрит выражен незначительно, часто отмечаются артралгии. У подростков суставы поражаются до 70% случаев, артрит — подострого течения, часто в процесс помимо крупных суставов вовлекаются мелкие суставы кистей и стоп. Для юношеского возраста характерна клинически яркая, классическая острая форма артрита, возникающая в 85% первой атаки ревматической лихорадки. Суставной сидром проявляется полиартритом с вовлечением в процесс мелких суставов кистей и стоп, крестцово-подвздошных и грудино-ключичных сочленений. У взрослых при первой атаке ревматической лихорадки артрит развивается примерно в 70% случаев заболевания, при повторной — значительно реже. Возможно поражение крестцово-подвздошных суставов. У больных зрелого возраста при рецидиве ревматической лихорадки можно встретить подострый артрит, хотя чаще встречаются артралгии. Оценка боли в суставах у пожилых больных в целом затруднена, т.к. у многих больных этого возраста отмечаются дегенеративно-дистрофические заболевания суставов.

Реактивный постстрептококковый артрит

Ревматический артрит развивается в сочетании с кардитом различной степени тяжести. Однако артрит после перенесенной стрептококковой инфекции носоглотки может протекать изолированно, не сопровождаясь кардитом и другими “манифестными” признаками ревматической лихорадки. Особенностями такого постстрептококкового артрита являются быстрое возникновение после перенесенной стрептококковой инфекции, более длительное течение, чем при типичной ревматической лихорадке, слабый ответ на противовоспалительную терапию, молодой возраст. А.И. Нестеров в 1965 г. описал вариант полиартрита, связанный с носоглоточной инфекцией, особо отмечая благоприятный исход, отсутствие в крови ревматоидного фактора и положительное влияние антибиотиков. Этот артрит отличался стойким суставным синдромом и отсутствием характерных для ревматизма поражений сердца. Согласно рекомендациям Американской кардиологической ассоциации больных с выявляемым постстрептококковым реактивным артритом после стрептококковой инфекции, формально удовлетворяющих критериям Джонса, при исключении артритов другого генеза следует рассматривать как пациентов с вариантным течением ревматической лихорадки. Высокий риск развития кардита и клапанного порока сердца у этих больных предусматривает проведение антибактериальной и противовоспалительной терапии как при ревматической лихорадке с последующим профилактическим лечением и диспансерным наблюдением.

Нами наблюдались два больных 19 и 21 года с постстрептококковым артритом после перенесенного стрептококкового фарингита с поражением коленных и лучезапястных суставов. Характерным было отсутствие клиники кардита и сердечной недостаточности, эхокардиография без признаков эндокардита, отдаленный эффект (10—12-е сутки) от терапии нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП).

Остеоартроз

Остеоартроз — хроническое дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов, характеризующееся прогрессирующей деструкцией суставного хряща, структурными изменениями субхондральной кости и сопровождающееся синовитом. Показано, что у больных хронической РБС зрелого и пожилого возраста остеоартроз встречается у каждого четвертого пациента.

Остеоартроз считается полиэтиологичным заболеванием. Традиционно его разделяют на первичный и вторичный: первичный развивается вследствие нарушения метаболизма хряща в интактном суставе, вторичный — в предварительно измененном. Заболевание сопровождается болью в пораженных суставах, усиливающейся при механической нагрузке, а также нарушением функции суставов.

При наличии синовита отмечаются боли при движении и в покое, умеренная скованность, локальное повышение кожной температуры и припухлость сустава.

Остеоартроз возникает как моноартикулярное заболевание с постепенным вовлечением других суставов, обычно тех, на которые падает максимальная компенсаторная нагрузка. Начало заболевания постепенное с медленным нарастанием симптомов. При прогрессировании остеоартроза усиливается болевой синдром, дистрофические и фиброзно-склеротические изменения в суставах и периартикулярных тканях, что приводит к стойкой деформации и тугоподвижности сустава. У обследованных нами больных РБС клиническая картина представлена полиостеоартрозом с преимущественным поражением коленных, тазобедренных и дистальных межфаланговых суставов.

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит — аутоиммунное заболевание, характеризующееся симметричным эрозивным артритом, при котором превалируют стойкие симметричные синовиты с образованием деформации суставов за счет хронического экссудативно-пролиферативного воспаления и деструктивного процесса в суставах.

Нами наблюдались больные с сочетанными митральными пороками и дебютом ревматоидного артрита в возрасте от 40 до 52 лет. Отмечались симметричный артрит мелких суставов кистей с поражением 3—4 суставов, положительный ревматоидный фактор (1/160), неэффективность НПВП, результативность от базисной терапии. Прогрессирования клапанного порока и сердечной недостаточности не отмечалось. В единичных случаях возможно вовлечение в патологический процесс миокарда или перикарда, не выраженных клинически, развитие васкулитов. Дифференциальный диагноз проводится с повторной ревматической лихорадкой.

Ревматическая полимиалгия

Ревматическая полимиалгия (РПМ) — это воспалительное заболевание лиц пожилого возраста, характеризующееся болями и скованностью мышц плечевого и/или тазового пояса, артритами коленных, лучезапястных суставов и грудино-ключичных сочленений. Характерным является ускорение СОЭ (>40мм/ч), субфебрильная лихорадка, анемия, снижение массы тела, быстрый ответ на глюкокортикоидную терапию.

Нами наблюдалась больная 63 лет с митральным ревматическим пороком (умеренной митральной недостаточностью), у которой отмечалось постепенное начало РПМ с лихорадки, анемии, артрита коленных суставов и грудино-ключичных сочленений с последующим вовлечением мышц плечевого пояса. Дифференциальный диагноз проводился с инфекционным эндокардитом и ревматоидным полиартритом. Положительный эффект отмечался от приема преднизолона (10 мг/сут) с регрессией симптомов миозита, синовита и нормализации СОЭ. Длительность лечения с полной отменой препарата составила 12 мес. Длительность лечения преднизолоном была обусловлена тем, что снижение дозы до минимальной поддерживающей приводило к обострению заболевания и требовалось увеличение дозы до исходной. Признаков прогрессирования порока сердца, сердечной недостаточности не отмечено. Появления ревматоидного фактора и эрозивных изменений мелких суставов кистей не выявлено.

Автором наблюдались 65 больных хронической РБС (с митральными или митрально-аортальными пороками сердца) от 34 до 70 лет (1-я группа) и 20 больных с кальцинозом митрального и/или аортального клапанов от 50 до 75 лет (2-я группа). Давность заболевания РБС в 1-й группе составляла от 10 до 30 лет и более, во 2-й — от 1 года до 10 лет. У трех больных ревматическими пороками сердца (от 36 до 56 лет) выявлена повторная атака ревматической лихорадки с моно- и/или полиартритом коленных суставов или суставов кисти (критерии Джонса, ВОЗ, 1992). У двух больных 21 года и 19 лет выявлен реактивный постстрептококковый артрит коленных и лучезапястного суставов. У 12 больных от 36 до 67 лет диагностирована иерсиниозная артропатия с вовлечением в процесс мелких суставов кисти (8 человек), коленных и голеностопных суставов (соответственно 3 и 1 человек). 28 больных остеоартрозом в анамнезе указывают на ревматический полиартрит. У больных обеих групп (68 человек) диагностирован остеоартоз: у 52 (76,4%) выявлен гонартроз, у 16 (23,5%) — коксартроз I—II ст. по Kellegren (критерии ACR). У 14 больных (20,6%) артроз коленных суставов сопровождался синовитом (табл. 1). Выраженность артралгий учитывалась по 10-сантиметровой визуальной аналоговой шкале (ВАШ), болезненность суставов при пальпации — в баллах (0 — боль отсутствовала, 1 — слабая, 2 — умеренная, 3 — сильная), измеряли окружность коленных суставов на уровне верхнего края надколенника. Всем больным проводилось клиническое обследование, гематологическое, серологическое и иммунологическое исследования (определяли С-реактивный белок, антистрептолизин-О (АСЛО), иммуноглобулины, ревматоидный фактор, титры антител к иерсиниям). Все больные получали НПВП.

У трех больных с ревматическим полиартритом противовоспалительный эффект лечения отмечали с 3-го дня приема препарата. В целом по группе артралгии снижались по ВАШ в среднем с 54,87±12,15 до 27,32±12,86 мм (р<0,01), а болезненность суставов при пальпации — с 1,80±0,75 до 0,87±0,72 (р<0,01) баллов (табл. 1). К 7-му дню лечения полностью исчезли воспалительные изменения в коленных суставах и мелких суставах кисти, восстановился объем движений. Регрессия артрита отмечалась в классической последовательности — от исчезновения гиперемии и локальной гипертермии и дефигурации сустава до купирования болей. В серологических исследованиях снизились показатели С-реактивного белка с 2,7 ±0,5 до 1,0 ±0,2 мм и антистрептолизин-О с 1/313 до 1/250. Показатели иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов достоверно не изменились (табл. 2).

У больных остеоартрозом положительный эффект от лечения отмечался с 5-го дня у 35 больных с гонартрозом и 8 пациентов с коксартрозом I ст. по Kellegren: в среднем артралгии снижались с 55,12±10,3 до 27,26±11,78 мм (р<0,01) в конце лечения у больных с поражением коленных и тазобедренных суставов. У 7 пациентов с коксартрозом II ст. эффект был менее выражен, и после лечения в среднем показатель по ВАШ составил 50,63±10,35 мм по сравнению с 56,24±9,78 мм до лечения (табл. 1).

Таким образом, суставной синдром у больных хронической РБС отличается полиморбидностью и требует дифференциального диагноза для определения тактики лечения больного.

О.А. ОБУХОВА, доцент кафедры внутренних болезней стоматологического факультета МГМСУ, кандидат медицинских наук