Ревмоортопедия: ретроспектива, проблемы, взгляд в будущее
Профессор В.П.Павлов
(Институт ревматологии РАМН)
Собственная деятельность в Институте ревматологии в течение 38 лет показала настоятельную необходимость тесного взаимодействия ортопедов и ревматологов для обеспечения оптимального профилактического, лечебного и реабилитационного эффекта.
Каковы возможности ревмоортопедии? Она позволяет эффективно бороться с болевым симптомом, характерным для большинства ревматических заболеваний и являющихся одной из главных проблем ревматологии. Это купирование болей при острых воспалительных процессах в суставах, связках, местах прикрепления мышц к костям с помощью блокад с новокаином, в том числе и в коктейле со стероидами.
Наши исследования в области ортезирования показали, что статические и динамические ортезы в виде шин, лонгет, туторов, разгрузочных повязок, установленных в физиологической позиции, отчетливо снижают боли, так как устраняется мышечный спазм, а с ним и внутрисуставное давление, либо часть статической или динамической нагрузки во время движения неполноценного в опорном отношении сустава перераспределяется на ортез и тем уменьшает болевой симптом.
Хорошо зарекомендовал себя разработанный нами шейный ортез - стабилизатор для купирования болей в шейном отделе позвоночника при остеохондрозе у больных ревматоидным артритом и остеоартрозом, а также ортез для поясничного отдела позвоночника.
Другим чрезвычайно важным направлением консервативной ревмоортопедии являются профилактика и лечебные мероприятия, направленные на предупреждение или торможение деформаций опорно-двигательного аппарата, в том числе и в отношении тяжелых дискордантных деформаций при воспалительных ревматических заболеваниях и прежде всего ревматоидного артрита.
Уже с самого раннего периода развития ревматоидного артрита при минимальной или средней общей активности заболевания мы настойчиво рекомендовали занятия лечебной физкультурой с учетом возраста и сопутствующих заболеваний не только в утренние часы, но и днем и вечером, указывая параллельно с этим на необходимость широко пользоваться лечением положением, выработкой правильного стереотипа. Больные ревматоидным артритом по нашему настоянию избегали длительных фиксированных поз во время работы и отдыха, влекущих к формированию суставных деформаций.
Нами, особенно за последние 3 года, широко использовались ортезы для купирования боли и возможной деформации лучезапястного сустава и кисти.
Большой вклад в разработку консервативных мероприятий по улучшению функции плечевого пояса при ревматоидном артрите и остеоартроза внесли исследования А.Е.Вершинина и Г.Ф.Назаренко. Они добивались 100% реабилитации функции руки в плечевом поясе в ранних случаях ревматоидного артрита и остеоартроза и повышали функциональный статус руки до 60% от нормы в продвинутых стадиях заболеваний.
Для консервативного лечения поражения коленного сустава при ревматоидном артрите и остеоартрозе нами использовался наколенник оригинальной конструкции, уменьшавший боли при ходьбе на 10-40% от исходного уровня.
Настойчивая пропаганда некоторых положений консервативной ревмоортопедии дала свои результаты: мы за последнее время редко видели запущенные в ортопедическом отношении формы заболеваний у больных ревматоидным артритом.
Укажем еще на три возможности ревмоортопедии:
- профилактические операции на «ключевых» суставах,
- реконструктивные операции в продвинутых стадиях заболевания,
- снижение глубокой инвалидности у некоторых больных ревматоидным артритом.
Излагаем собственную концептуальную идеологию в отношении хирургических методов с учетом технических возможностей нашего института, да может быть, и здравоохранения страны. Ранее много говорилось о профилактическом значении синовэктомии. Нужна ли она сейчас?
Наши ранние исследования совместно с М.С.Русаковой показали, что при ранних синовитах коленного сустава, когда хрящ макроскопически не изменен, морфологически выявляется параллелизм патологических изменений в синовиальной оболочке и хряще, в котором менялись тинкториальные свойства. Эти ранние изменения хряща, по нашему предположению, обратимы. Поэтому патогенетически синовэктомия обоснована только в раннем периоде, спустя 4- 6 мес после возникновения синовита.
Показание к операции - безуспешность интенсивного консервативного лечения в указанные сроки.
Мы имеем отличные сверхотдаленные результаты (20-25 лет) после ранней синовэктомии в 80% случаев: стойко купируется сино вит и сохраняется полностью функция коленного сустава. Несомненно, в данном случае можно говорить и о профилактическом эффекте этой операции.
В более поздних стадиях артрита коленного сустава синовэктомия не показана. Можно производить - и мы это делали - синовкапсулэктомию (debridement). Эффективность этой операции невелика: 60% в сроки от 3 до 5 лет, а в более запущенных случаях дальше неизбежен рецидив, предпочтительнее поэтому вместо синовкапсулэктомии производить эндопротезирование. Во время операции удаляются остатки патологически измененного хряща и субхондральной кости, в которых сосредоточены очаги и элементы иммунопатологической реакции. Эндопротезирование дает излечение с сохранением функции сустава на протяжении времени износоустойчивости эндопротеза в среднем 10-15 лет, после чего следует замена или всего эндопротеза, или его истершихся частей.
Мы имеем опыт эндопротезирования коленного сустава салазочным эндопротезом В.Линка (эффективность примерно 60%). В настоящее время созданы более совершенные конструкции, например Страйкера или Байомета, которые нами предполагается использовать в ближайшем будущем.
Несколько слов о теносиновэктомии. Мы производили операцию больным с теносиновитами дорсальной области лучезапястного сустава. Она была показана, так как длительное существование теносиновита приводило у ряда больных к подкожным разрывам сухожилий разгибателей пальцев. Тенопластика разгибателей дала неплохие результаты, хотя о полной нормализации функции кисти говорить не приходится. Теносиновэктомия сухожилий сгибателей пальцев выполняется нами реже (примерно 25 наблюдений). Результаты операции очень хорошие: устраняется симптом защелкивания пальцев, восстанавливается полное сгибание пальцев.
Как раннее, так и позднее хирургическое вмешательство показано при синовите локтевого сустава. Рецидивы после синовэктомии или даже синовкапсулэктомии (debridement) редки, а функциональные результаты хорошие, о чем свидетельствуют отдаленные наблюдения.
Тазобедренный сустав, суставы предплюсны также не подлежат оперативному лечению типа синовэктомии. В случаях прогрессирования ревматоидного коксартрита мы протезировали этот сустав, вначале эндопротезом Сиваша (он оказался малопригодным), а впоследствии эндопротезами Байомет, Зиммер. То же относится и к лучезапястному суставу: синовэктомия лишь тормозит течение артрита, наблюдаются развитие коллапса и подвывихи области лучезапястного сустава. Артродез излечивает поражение данной области локомоторного аппарата.
В среднем периоде эволюции ревматоидного артрита мы выполняли реконструктивные и артропластические операции. Укажем на наиболее перспективные, с нашей точки зрения, вмешательства.
Резекция головок плюснефаланговых суставов с артропластикой I плюснефалангового сустава является стандартизированной операцией при подвывихах головок и hallux valgus ревматоидной стопы. Хорошие результаты (200 наблюдений) отмечаются у 75% больных: восстанавливается опороспособность стопы и возвращается возможность ношения обычной обуви.
Нашли свое место такие виды реконструктивных операций, как резекция и аутопластика надколенника (собственный метод, защищенный авторским свидетельством), резекционная артропластика голеностопного, коленного суставов в ряде случаев как альтернатива эндопротезированию; высокая остеотомия голени при варусной или вальгусной установках коленного сустава.
Примерно 20% всех операций приходится на долю артродезов. Идеология этой операции по сути давно скопирована, исходя из жизненных наблюдений. Позволю себе некоторое отступление. На риторический вопрос, возможно ли самоизлечение при ревматоидном артрите, следует ответить: да, возможно, и при этом стойкое, на всю последующую жизнь.
На рисунке представлен простой блоковидный сустав, далее - фаза синовита с экссудатом в полости сустава, панартрит с переходом патологического процесса на субхондральные отделы суставных концов. При этом можно предположить, что организм стремится уничтожить хрящ, который приобретает, по-видимому, антигенные свойства и сам становится стимулятором воспаления в суставе. Уничтожение идет с помощью ферментов, паннуса, субхондральных грануляций, перфорирующих хрящ со стороны субхондрия. После исчезновения хряща создаются условия для анкилозирования со склерозом и сморщиванием суставной капсулы, что сопровождается стойким купированием воспаления, но одновременно потерей функции.
Синовит коленного сустава.
а - простой блоковидный сустав; б-д - фаза синовита с экссудатом в полости сустава, панартрит с переходом на субхондральные отделы суставных концов.
Мы уже упоминали о том, что артродезирование некоторых суставов не наносит большого ущерба функциональному статусу руки или ноги.
Так, артродез являлся в нашей практике методом выбора лечения при упорном артрите шопарова сустава (более чем у 100 больных получен 100% отличный результат).
Самые благоприятные результаты получены нами после артродезирования пястно-фалангового сустава I пальца кисти. У этих больных возросли сила и объемный хват кисти.
Подводя итоги активного ортопедического лечения больных ревматическими заболеваниями и, в частности, ревматоидного артрита, мы показали снижение на 30-50% суммарного потока болевых импульсов, идущих из большого числа воспаленных, иногда значительно разрушенных суставов. Мы утверждаем, что такое лечение помогает подобным больным, образно говоря, держаться на плаву, не допускает состояния, требующего постороннего ухода, оно применимо и в тех случаях, когда терапевтическое лечение оказывается исчерпанным.
Благодаря данной тактике ряду больных удалось сохранить семьи, и даже, казалось бы, в совершенно безнадежных ситуациях реабилитация с помощью ревмохирургии помогла ряду пациенток родить детей, что является бесспорным подтверждением эффективности наших действий.
На рисунке представлен основной набор ортопедических операций, применяемый в зависимости от стадии артрита.
Основные ортопедические операции при различных стадиях артрита
Но как этим арсеналом наиболее рационально пользоваться? Критически оценивая работу ревмоортопедов института, я бы сравнил ее с деятельностью пожарной команды. Образно говоря, мы тушили пожар в тех местах, которые длительно горели, и чинили разрушения, возникшие от пожара, - словом, все-таки пассивный или, лучше сказать, вынужденно пассивный метод работы.
Мне бы хотелось заглянуть в будущее и представить идеальную форму взаимодействия ревмоортопедов и ревматологов в виде сбалансированной системы, в которой нашли бы свое место наиболее целесообразные и своевременно произведенные оперативные вмешательства без перекосов в сторону допротезной хирургии или эндопротезирования. Нельзя же представить себе больного, у которого большинство суставов конечностей заменено на искусственные.
Предположим, что мы имеем дело с больными ревматоидным артритом в относительно ранней стадии, с упорным артритом лучезапястного, запястных суставов и теносиновитом. Не нужно продолжать малоэффективное консервативное лечение. Следует произвести тотальный артродез.
Тотальный артродез.
Он излечит и предотвратит осложнения и мало отразится на функции руки (тот же подход мы рекомендуем при патологии в области шопарова сустава). Я бы назвал такую хирургию базисной хирургией ревматоидного артрита первого уровня. Она сравнительна дешева, а главное, доступна в любом регионе страны.
Базисная хирургия второго уровня (эндопротезирование «ключевых» - тазобедренных и коленных суставов), очень дороге лечение, доступное не каждому пациенту. Проблема эндопротезирования в нашей стране может быть решена только в условиях стабильной и динамически развивающейся экономики. Поэтому в данный момент я предусмотрел в этой схеме для коленных суставов сохранение цепи последовательных консервативных и оперативных вмешательств: внутрисуставное введение ГКС, синовиортез, синовэктомию (в будущем, по-видимому, эндоскопическую или, лучше сказать, артроскопическую), которые, возможно, сами по себе способны купировать или резко тормозить ревматоидный гонартрит.
Базисная хирургия I и II уровня может сделать больных полностью независимыми от окружающих, резко снизить суммарный болевой поток, сохранить трудовую и профессиональную активность.
Другие оперативные вмешательства типа артропластик, реконструктивных операций на других суставах могут рассматриваться как эффективные методы, улучшающие функцию суставов, а следовательно, повышающие качество жизни больных. Заметим, что такое программирование взаимодействия ревмохирургов и ревматологов наиболее эффективно на фоне адекватной антиревматической терапии.
Несколько слов о ревмоортопедии остеоартроза с поражением коленных и тазобедренных суставов. Взаимодействие ревмоортопеда и ревматолога здесь необходимо в любой стадии гонартроза и коксартроза.
При патологических, как правило варусных, установках коленного сустава мы выполняем корригирующе-разгрузочные операции типа высокой остеотомии большой берцовой кости. По собственным исследованиям, эта операция дает удовлетворительный эффект, заключающийся в снижении болей на 50-70% от исходного уровня и улучшении осевой нагрузки (эффект длится 5-7 лет). Перспективным может оказаться и эндопротезирование, производимое в Институте ревматологии РАМН в последние годы.
Другой проблемой, еще не решенной окончательно, является эндопротезирование тазобедренного сустава при коксартрозе. Приходится констатировать, что отечественные эндопротезы уступают по своим износоустойчивым параметрам импортной продукции (пациенты приобретают их за довольно значительные суммы денег).
Главной проблемой ревмоортопедии конца нашего столетия и последующего XXI в. остается создание совершенных отечественных конструкций эндопротезов. Современные эндопротезы остаются сохранными в течение 15 лет. В настоящее время ведутся работы по созданию высокопрочных полиэтиленовых вкладок со сроком износа 20-30 лет. Известно, что специалисты вновь возвращаются к конструкциям типа металл-металл. Изобретен сплав метасул, износоустойчивость которого чрезвычайно мала, всего 0,5 микрона в год. Практически тазобедренный сустав из такого сплава служит если и не вечно, то очень продолжительное время.
Что касается лечения ревматоидного артрита в XXI в., мы позволим себе прогнозировать 2 варианта. Если будет создан высокоэффективный препарат, подавляющий активность ревматоидного артрита длительно и эффективно, то роль ревмоортопеда может быть сведена к минимуму. Однако в другом варианте, наряду с совершенными эндопротезами получит свое развитие артроскопическая техника и такие суставы, как коленный, плечевой, локтевой, даже мелкие суставы кисти, можно будет оперировать практически амбулаторным методом.
В отношении лечения остеоартроза мы ожидаем дальнейшего прогресса в создании эффективных хондропротекторов, что уменьшит необходимость хирургических вмешательств на крупных суставах. Следует помнить о том, что улучшение микропедиатрической помощи новорожденным и стопроцентная диагностика и лечение врожденных аномалий тазобедренного сустава повлияют на частоту развития коксартроза, и необходимость таких операций, как эндопротезирование, выполняемое во всем мире в сотнях тысяч случаев, отпадет у многих людей.
